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中国医疗管理前行:从数据和系统视角出发

2020-03-25 08:11:56 《清华管理评论》 2020年2期

范正浩 谢小磊

十几年来,我国深化医药卫生体制改革的步伐从未停下。中国医改在全面铺开、快速推进、取得喜人的阶段性成果的同时,也正在向深水区挺进。在中国医改的新纪元,有限的医疗资源和人们日益增长的医疗需求之间的矛盾不能被忽视,提升医疗服务系统的安全、質量、效率和公平性愈发重要。面对绕不开、躲不过的难题,大家需要新的视角、新的支点、新的力量来助力创新,从而获得科学可行的解决方案。其中,基于充分积累的医疗数据和先进的系统科学与工程方法的管理模式持续改善,正是破解医改难题的新钥匙。

世界医疗系统管理中的先进经验

医疗管理是一项典型的系统工程,需要系统整体与局部间的关系协调和相互配合,从而实现整体的最优运行。全球范围内的先进医疗系统的管理经验告诉大家,管理理念的创新,需要系统维度的医工交叉思想的引入和真实世界数据的支撑。类似的管理理念、思维和方法已经成功地应用于制造、航空、零售等多个领域,其中部分已被证明是人类社会的精华和财富。

医院管理:梅奥医院

几个月前,全球医院排名权威机构《美国资讯与世界报道》(U.S. News & World Report)发布了2019-2020年度全美最佳医院排名,其中,梅奥医院(Mayo Clinic)连续第四年位居第一,在美国激烈的医疗市场竞争中展现出了无可匹敌的实力。提到梅奥,人们往往会联想到其上百年来秉承的“患者至上”的医院学问。然而,真正将这种理念落实到医院运营中,却并不容易。梅奥医院官网列出了自医院成立以来的150个对医学的重大贡献,其中排名第一的是开发并实践了多学科团队的整合性医生团体执业。这是梅奥医院在医疗运营管理层面上实践系统工程方法的重要体现,也是对“患者至上”核心价值理念的实现方法。

梅奥医院在使用系统科学、运筹学等科学方法支撑医院运营方面,有深厚的学问积淀。早在一百多年前,梅奥医院的医生亨利·普兰默(见图 1)就对应用工程方法改善医院管理产生了浓厚的兴趣。他开发了第一个整合性的(纸质)病历管理平台,并用于对院内医生进行患者信息分享,从而优化医院的治疗和运营决策。1947年,医院成立了工业工程团队,应用系统工程方法为医院的排程、工作流分析等提供服务优化的支撑。

随着梅奥医院逐渐发展成为全球影响力最大的医疗中心之一,他们更加意识到优化服务流程、精益管理和挖掘数据价值的重要性。在2014年运筹学和管理科学研究协会(Institute for Operations Research and the Management Sciences, INFORMS)的报道中提到,梅奥医院雇佣了超过500名的系统科学家、运筹分析师作为医院管理人员或研究顾问。这些专家成立了工程师与医生合作的交叉学科研究团队,应用真实数据和前沿分析方法,增强战略规划,重构护理流程,围绕患者提出解决方案,在提升患者体验的同时,提高库存管理和项目推进效率,从而带来可观的营收利润。梅奥医院在安全、质量、效率和公平性等多个维度实现了价值提升,打造出自己的医院学问和品牌。梅奥医院的首席实行官约翰·诺斯沃西表示:“运筹学和系统科学研究深深植根于梅奥医院的学问中,正是这些学科帮助大家在提升患者服务质量的同时控制医疗成本。”在英特尔、UPS、IBM、福特、宝洁等企业之后,梅奥医院被运筹学和管理科学研究协会评为2014年最佳运筹学研究组织(见图 2)。

医疗体系管理:发达国家战略报告

应用系统思维和数据辅助管理运营,不仅局限于少数尖端医疗机构。先进的医疗管理思维,更是国家战略的核心组成。在过去的十几年中,西方发达国家也面临着医疗系统花销大、增速快、效率低等问题。同时,类似的问题在制造、航空、零售等领域中,被工程师们应用数据分析和系统工程的方法成功解决,并为相应的领域带来了巨大价值。因此,发达国家发布了多个工程学助力医疗系统优化的国家战略报告,不约而同地提出了基于数据、从系统的角度进行优化的理念。

2005年,美国国家工程院和国家医学院联合发表报告《建立更好的服务体系:新的工程/医疗合作关系》,认为美国目前的医疗行业中忽视了工程策略和技术应用。报告指出,自1990年以来,医疗费用急速增长,大约是通货膨胀速度的三倍。面对这样的现状,报告认为工程方法已经在很多其他行业的优化改善中发挥了重要作用,也应该逐渐应用于医疗体系中,提升医疗服务质量,控制医疗服务成本。

2014年,美国总统实行办公室和总统科学技术顾问委员会联合提交了题为《更好的医疗保健和更低的成本: 利用系统工程加速改善进程》的报告。报告指出,高达33%的医疗成本和医生工作时间在目前的医疗系统中被浪费。医疗系统中的浪费问题可以通过系统工程方法得到优化和解决,这套先进的改进工具已经成功地应用于航空业、制造业等行业,并且在医疗系统中有很好的表现,却并未被广泛推广。因此,总统顾问委员会建议总统采取有效措施,在美国建立一支用系统工程基本常识“装备”起来的医疗卫生管理队伍,从各个层面落实系统工程方法,加速提升美国的医疗水平。

2017年,英国皇家工程学院发表报告《将系统方法应用于健康医疗体系设计并持续改善》,指出英国的医疗体系面临了资源有限、需求激增等多项严峻的挑战,亟需通过服务模式的转型和升级来应对这些挑战。在新模式的升级过程中,需要综合考虑患者、医生、医疗机构等多个利益相关方及其交互,需要用系统的方法作为引导。报告中也汇报了部分试点城市使用相应系统工程方法带来的医疗机构绩效提升,例如某地区医院30天再住院率从2012年的17.4%降至2014年的15.9%,同时,医院的平均住院时长也有显著下降。

面对医疗资源有限、人口老龄化带来的医疗需求增长等问题,发达国家基于数据、从系统的角度进行优化的医疗改革战略,对我国医疗改革的进一步突破提供了重要参考。

医疗系统中的管理核心问题

无论是美国最好的醫疗机构,还是发达国家的医疗管理战略,都充分认可数据和系统科学在医疗管理领域中的重要性。那么,它们是如何在医疗管理中发挥作用的呢?大家将结合中国老百姓“看病难、看病贵”背后的两个管理核心问题,通过简单易懂的案例,分析数据和系统科学在其中扮演的角色。

医院排队问题

造成中国“看病难”问题的主要原因包括我国医疗资源不充分、不均衡和医院内排队、等待时间过长。前者可以通过国家对医疗系统的投入和医疗资源的下沉逐步解决,但后者则是世界范围内的医疗系统难题。即使在医疗资源充分、均衡的发达国家,也常常出现医院内外的排队和长时间等待的问题。在英国国家健康系统的报告中,英国2016-2017年门诊首诊预约患者的平均等待时间高达49天,并且这个数据近年来呈现出不断上升的趋势。我国医疗系统也面临着同样的问题,医院内人满为患,排队等待时间过长,甚至大医院“一号难求”,等待过程中的焦躁和不安,很大程度上降低了患者的就医体验和满意度。

另一方面,排队问题并不是医院的敌人。患者排队体现出就医人数多,反映出医院的利用程度高,一个没有排队的医疗系统反而是低效的,因为这种模式严重浪费了宝贵的医疗资源。这时,患者的就医体验和医院的运营收益则成为一个需要权衡的问题(见图3)。如何找到平衡点,既让患者满意,也让医院提高运营收益,则是需要从系统角度综合考虑的管理核心问题。处理好这类决策问题,可以为大家的医疗系统管理带来突破性的提升。

这个问题的背后,涉及诸多利益相关方,用传统的分析很难做出合理的决策。在这个系统中,医院需要提高运营绩效,医生希翼减少加班,患者不希翼出现等待,传统方案往往会按下葫芦起了瓢,不能从全局获得最优解,而使用系统科学方法,综合分析各个利益相关方的诉求,提炼出数学模型并求解,可以对医院中存在的排队问题做出精准的设计和规划,给出最优的解决方案。

同时,就医过程中也会出现大量随机因素,例如每天来就诊患者数量的不确定性、患者预约就诊却缺席、患者问诊时长不确定等。数据驱动的系统科学方法,基于已有的数据对患者的行为进行精准的预测,将随机行为纳入运筹学模型中,可以真实有效地用模型模拟医院场景,为医院排队问题的科学决策提供方法支撑,帮助医院在医疗资源有限的情况下实现医院运营效率和服务水平的最大化。

医疗系统支付问题

医生们抱怨“收入低”,百姓们抱怨“看病贵”,医疗系统的支付体系一直是困扰我国的重要问题。近年来,我国在力推住院患者按病种付费的支付模式,这种付费模式的转型,正是系统科学与数据应用于医疗系统的实例。

区别于此前的“实报实销”的按项目付费,按病种付费则是一种医疗保险预先支付的制度,即医疗管理部门预先设定出各个病种的支付单元和支付标准,如果实际花费与固定保险价格有所出入,医院则自负盈亏,倒逼医疗机构控制医疗成本。

图3 患者等待成本和医疗资源成本的权衡:寻找“最优”服务能力

虽然按病种付费的预付制度已被证明可以有效地控制医疗费用,但是“一刀切”的付费标准也会产生诸多服务层级的问题。例如标准制定不科学、降低成本带来的服务质量下降等。在支付标准的制定过程中,需要充分考虑临床实际;在支付决策中,需要综合考虑医疗机构的服务质量、病例复杂度等多个因素。这显然是一个需要纳入大量临床数据的系统科知识题。在上世纪70年代,耶鲁大学运筹学和公共卫生领域学者联合创立了疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group, DRG)的付费模式,之后被德国、澳大利亚等多个发达国家引进并作为医保支付和医院管理的工具。

疾病诊断相关分组是一套聚焦医疗资源消耗的住院病案分组方案,基于真实数据,综合考虑病例中的多种因素,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中。DRG分组方案关注每个病例在医疗服务费用和产出的同质性,方便人们比较分析不同的病例及医疗服务。DRG分组方案的设计主要基于该地区累积的医院病案数据,更加具体灵活,符合临床实际。同时,根据分组方案可以系统地对医疗机构病例复杂度、医疗质量和服务绩效进行评价。在这样的分组模式下,医疗保险支付方可以根据DRG的分组情况,按照权重对所有的住院病例做统一的付费管理,为按病种付费提供了科学的标准;同时卫生管理部门(例如卫健委)也会对下辖医疗机构的医疗质量和服务绩效进行要求和管理,为按病种付费提供了合理的补充(见图4)。

系统科学与数据驱动方法不仅用于支撑医疗系统中的新支付模式,更可以牵引新的服务模式,优化资源配置。例如,有学者基于DRG分组方案,提出了“早期DRG”的概念,即在每个患者入院时,根据其病案数据和医疗机构历史数据,预测患者可能处于的DRG组,在此信息的基础上,预测性地系统优化临床路径和资源配置,提升医疗系统的服务效率和质量。

对中国的借鉴和启示

目前,中国医改已进入深水区,如何构建科学支撑的整合型医疗服务体系至关重要。中国医疗系统的管理水平仍有较大提升空间,虽然需求量远远多于资源,但是在运行过程中仍然会出现资源利用率较低等问题。同时,随着消费升级,人们对医疗资源的需求越来越高,我国有限的医疗资源分布严重不均衡,对三四线城市和农村居民的医疗服务质量保障提出了很大的挑战。

面对这样的难题,深化医改亟需引入新理念,产生突破性甚至颠覆性的创新,实现整个医疗系统管理模式的改善。数据和系统科学的应用,可以为我国的医改提供重要的借鉴和启示。与前文中提到的已经大规模使用真实数据和系统科学的欧美国家相比,中国的医疗资源明显更加稀缺,分布更不均衡,对于这些管理工具的需求也更加迫切。在医疗系统管理中的提前布局,可以为后续的深化医改工作拓展思路、指引方向,带动新一轮的改革浪潮。

事实上,相较于欧美国家,中国具备更强的管理模式创新的可行性,在医疗管理上的改善,是中国医疗系统实现对西方发达国家“弯道超车”的重要赛道。首先,中国是一片医疗改革的蓝海,中国对新技术的包容性高于发达国家,包括大数据、区块链、人工智能等在内的新技术,可以在医疗系统中积极推行。其次,中国的医疗系统管理的可塑性非常强,科学的方法和模式很容易在中国医院引入,并发挥其最大的价值,提升整个医疗系统的效率。同时,中国对新的管理方法和模式的引入和响应速度极快,良好的管理策略的优势可以很容易得到发挥,而不合适的管理问题则会很快暴露,这非常有利于新技术、新模式的探索尝试和推陈出新。

图4 通过DRG支付制度将医疗质量与费用推进C区

本文从医院运营、医疗标准、医疗服务体系和医疗学问等几个方向提出面向未来的可供参考的中国医疗管理改善与数据和系统科学结合的视角。

首先,提升医院运营管理实践,应用创新服务管理模式牵引智慧医院建设。借鉴发达国家医院的管理模式,中国医院也可以积极探索合适的运营管理模式和智慧医院的建设。中国医院可以进一步推行医生和管理者共同决策的模式,借力于来自高校、科研机构的系统工程师和科学家,为医院的运营决策提供支撑。同时,设计和开发高响应智慧医疗预约系统、智能院内导航系统等,为患者提供便利服务。积极推动医院的信息系统智能化,建立大规模的医院数据库,基于数据构建患者行为预测引擎,实时更新数据库,对患者的需求和行为进行精准预测,辅助医疗管理决策。在新的管理技术和模式引入医院后,逐步建设智慧医院,实现医院的创新、自主、智能、透明、友好,提升医院运营管理收益和患者满意度。

其次,落實医疗标准管理,让先进科技在医疗服务中发挥更大价值。随着技术发展和进步,很多新药品、新医疗器械、新管理模式会加入医疗系统中。标准化为医疗科技在医疗系统中的共享、应用和推广搭建了桥梁,也能进一步为促进健康产业的服务创新做出贡献,对医疗系统的效率产生显著影响。例如,制定合理的医疗药品和器械使用的评审标准,减少或避免无意义、重复性的临床试验,可以加快医疗药品和器械的研发周期,使新的技术快速投入使用,提升医疗质量。构建具有我国自主常识产权的评价测试技术平台和准入标准,有利于我国在高精尖医疗器械领域做好专利布局,从而提升该领域的国际竞争力。我国先进的医疗服务管理模式主要源于试点城市或医疗机构的探索,在探索成功后的推广过程中,则非常依赖服务模式标准化的实施。以上种种标准化的探索性研究,都将成为医疗管理发展空间的前沿。

接着,推进医疗服务体系提升,将系统科学落地于医工交叉,从全局角度出发,更加科学合理地整合利用稀缺医疗资源。在我国深化医改的工作中,医疗服务体系的创新至关重要。面对我国医疗资源分配不均的现状,设计创新管理模式和制度,推动医疗资源下沉至关重要。分级诊疗模式可以有效促进医疗资源的平衡。基于数据驱动的转诊标准的确定,可以在保障医疗服务质量的同时实现患者在中心医院最短的逗留时间,从而解放大医院宝贵的医疗资源。社区医院的初诊和康复,可以给患者以全就诊流程上的健康服务管理,进一步提升医疗质量。基于分级诊疗体系提前布局“医院-康复养老机构”的医养结合的健康服务生态,关注医疗服务中的连续性,给老年患者以全生命周期的医疗和康养服务,为人口老龄化做出应对。从系统出发,科学设计分级诊疗体系,促进中心医院和社区医院及其他健康管理机构的良好互动,突破远程医疗技术,打造互联网医院,对护理人员等其他医疗行业从业者提供培训并持续赋能,从而建设大健康范畴下的智慧城市/智慧乡村,科学合理地利用和拓展医疗资源,创造健康环境,提供健康服务,并持续进行健康管理与保障。

最后,促进医疗服务中的学问建设,开展基于价值医疗的理念传播和人才培养。传统的粗放式医疗健康服务正在逐渐被注重质量和效率的“价值医疗”健康服务模式所替代。在进一步深化医改的过程中,在注重医院运营、医疗技术、医疗服务体系的同时,绝不能忽视医疗学问的塑造与传播。逐步打造基于价值的医疗服务学问,为进一步的改革提供学问积淀。此外,在医学生的教育和人才培养中需要强调数据分析和系统科学的重要性,培养医学生的医疗管理理念和系统工程思维。

健康医疗服务的持续改善是国家实力提升、社会进步的底色,也正作为核心助力,推动国民经济转向高质量发展。深化医改对我国的发展举足轻重。在当前阶段,借鉴先进经验,把握核心问题,应用系统视角和医疗数据改善中国医疗管理中存在的问题无疑是对全球范围内医疗系统优化的最好示范和国内民众健康需求的有力回应。

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